● JINWAKU スポーツ安全保険 「事故通知」

神奈川不惑クラブ事務局
氏名 (漢字)  □全角
氏名 (カナ) セイ   メイ  □全角カナ

郵便番号

-

住所:都道府県

 □全角

市区町村

 □全角

町名/丁目/番地

 □全角

ビル/マンション名

 □全角

電話番号

市外局番から(-)ハイフン不要

昼間の連絡先

市外局番から(-)ハイフン不要

事故の年月日/時刻

西暦 2015/01/31 記入例 
時刻 時頃

活動区分

事故の場所

 □全角 記入例
事故の詳細情報

 □全角 記入例

ケガの部位

ケガの種類/傷病名

 □全角

 例:骨折、脱臼、捻挫、打撲、裂傷、熱中症

医療機関名

.  1は必須  □全角
.  複数受診は2,3も
.

治療日数(見込み)

入院    通院 

県協会 見舞金申請

 ■見舞金の申請には医師の診断書が必要です。
■ スポーツ安全保険は、追って保険申請に必要な書類がご自宅に郵送されて来ます。
■ 県協会見舞金申請をする方については、保険担当役員からご連絡します。
■ 事故通知の期限は、安全協会・県協会共に事故後30日以内となっています。
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