● JINWAKU　スポーツ安全保険 「on-line事故通知」
神奈川不惑クラブ 総務委員会 安全委員

● 神惑会員番号

 3桁（入力例：055） ★リリーズは [999] を入力

● メールアドレス
● 氏名 （漢字） 姓　   名　  □全角
● 氏名 （カナ） セイ   メイ  □全角カナ

● 年齢

  ■2024年4月1日 時点の年齢を入力

● 郵便番号

  ハイフン不要

● 住所：都道府県

  都道府県を選択

● 市区 等

  □全角

● 町名/丁目/番地

  □全角

● ビル/マンション

 □全角（任意）

● 電話番号

 市外局番から ハイフン不要

● 昼間の連絡先

 市外局番から ハイフン不要

● 事故の年月日/時刻

 西暦 （入力例：2024/04/01） 
時刻 時頃

● 活動区分

 活動中か往復中か選択

● 事故発生の都道府県

  事故発生の都道府県を選択

● 事故の場所

  □全角　記入例

● 事故の詳細情報
　 □ 全角　記入例

 何をしているとき

何が起きて

どのようになったか

● ケガの部位

大分類

中分類

● ケガの症状

● 入院の有無

 （見込みを含む）

●県協会 見舞金申請

 ■申請には医師の診断書等が必要です。
■ スポーツ安全保険は「事故後30日以内」に申請してください。追って申請に必要な書類がご自宅に郵送されて来ます。
■ 神奈川県協会の見舞金申請をする方には、安全委員から必要書類等をご案内します。
　 書類は「事故後3週間以内」に、診断書は「6か月以内」に、安全委員へ返送してください。
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